親同士の代理お見合い・代理婚活をサポート【公式】代理お見合い相談会

初めてオンライン予約される方は、下記の項目の■印全てに入力してください。
2回目以降の方は◎印の付いた項目のみのご入力でも結構です。

■確認事項

※インターネットからのご予約はお見合い開始の2時間前までとさせていただきます
（企画によってはそれ以前に締め切る場合もございますので必ずご確認ください）。
サーバーが混み合っている場合は繋がりにくい時もございます。余裕をもってのご予約をおすすめします。
2時間前までに本予約が出来なかった場合はお電話予約のみになります。

※お見合い3日前からキャンセル料が発生いたします。キャンセルされる場合は電話予約センターにご連絡の上、3日以内に下記口座にキャンセル料（正価）をお振込みください（企画によってはそれ以前にキャンセル料金が発生する場合もございますので、必ずご確認下さい）。

■キャンセル料振り込み先

三菱UFJ銀行　横浜中央支店　（普）1109827　株式会社 エクシオジャパン

※ここでご登録いただいたお客様の個人情報は本サイトの予約システム以外の目的で使用することは一切ございません。

■親御様のご氏名 （全角カタカナ）	姓 名
■パスワード◎ （4〜16文字の半角英数字）
■親御様の性別	男性　　 女性
■親御様の生年月日	1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
■E-Mailアドレス◎ （半角英数）※PCアドレスのみ
■E-Mailアドレス（確認用）◎ ※上記と同じアドレスを再度入力
■携帯電話番号 （半角数字）	- -
■電話番号 （半角数字）	- -
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■お子様の情報	お名前 姓 名 ※全角カタカナ 電話番号 - - ※半角数字 生年月日 -- 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 性別 男性　　 女性 ご職業
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